Bel Ağrıları ve Fıtıklar

Bel ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde ileri görüntüleme (MR ve BT) giderek daha fazla kullanılmaktadır. Böylelikle ağrısı olanlarda omurgayı daha önce göremediğimiz kadar iyi inceleyebiliyoruz.

Ancak, acaba bu inceleme bize daha iyi bir tedavi yapma şansı veriyor mu?

Bu görüntülerde tespit edilen disk dejenerasyonu, faset hipertrofisi, disk çıkıntısı gibi bulgular sıklıkla boyun/sırt/bel ağrısı nedeni olarak yorumlanarak hem ağrı kesici-kas gevşetici ilaçlar gibi tıbbi hem de cerrahi müdahalelere yol açar ancak bu yöntemler bazen hastanın ağrılarını gidermekte başarısız olurlar. Çalışmalar, boyun/bel/sırt ağrısı ile ilişkili omurga dejenerasyonun görüntüleme bulgularının hiçbir yakınması olmayanların da büyük bir kısmında mevcut olduğunu göstermiştir.

Başka bir deyişle, tomografi ya da MR görüntülerinizde görülenler ağrılarınızın nedeni olmayabilir.

Omurga, Omurlar ve Omurgayı Oluşturan Diğer Yapılar

Omurga, birbiri üzerine yığılmış 33 ayrı kemikten oluşur. Bu omurga, vücudumuz için ana desteği sağlar ve omuriliği yaralanmadan korurken dik durmamıza, eğilmemize ve bükülmemize izin verir. Güçlü kaslar ve kemikler, esnek tendonlar ve bağlar ve hassas sinirler sağlıklı bir omurgaya katkıda bulunur. Bu yapılardan herhangi biri zorlanma, yaralanma veya hastalıktan etkilendiğinde ağrıya neden olabilir.

Sorun, bel ağrılarında BT ya da MR görüntülerinde görünenlerle karar vermekten geçiyor olabilir. Sırtımız omurgadan ibaret olmadığı gibi, diskler de omurganın en önemli yapıları değillerdir. Sırtımız kasları, kas kılıfları (fasya), tendon ve eklem bağları ve sinirleri ile bir bütündür. Ortada kanıtlanmış bir disk fıtığı olsa bile en doğru yaklaşım, herşeyden önce bu bütünlüğü bozmadan, başka bir deyişle cerrahi girişimden önce diğer alternatif tedavileri denemek olacaktır.

Omurga eğrisi

Yandan bakıldığında yetişkin bir omurganın doğal S şeklinde bir eğrisi vardır. Boyun (servikal) ve bel bölgeleri hafif içbükey bir eğriye sahiptir ve göğüs ve pelvis bölgeleri hafif bir dışbükey eğriye sahiptir. Eğriler, şoku emmek, dengeyi korumak ve omurga boyunca hareket aralığına izin vermek için sarmal bir yay gibi çalışır.

Kaslar

Omurgayı etkileyen iki ana kas grubu ekstansörler ve fleksörlerdir. Ekstansör kaslar ayağa kalkmamızı ve nesneleri kaldırmamızı sağlar. Ekstansörler omurganın arkasına bağlanır. Fleksör kaslar öndedir ve karın kaslarını da içerir. Bu kaslar esnememizi veya öne eğilmemizi sağlar ve beldeki S kemerini kaldırma ve kontrol etmede önemlidirler.

Boyun veya sırtın hangi bölgesinde olursa olsun, omurga kaynaklı ağrıların en sık görülen nedeni faset eklem sorunları (faset artropati) olarak kabul edilmektedir. İlerleyen yaşla birlikte bel ağrılarının yüzde 45’e varan çoğunluğu faset eklemlerden kaynaklanır Manchikanti 1999. Bunlar, omurganın tüm hareketlerine katılan, omurganın küçük eklemleridir. Fasetler omurun arka kısmına eklemlidir ve işlevleri omurların arkaya doğru hareketliliğini sınırlamak, omurganın bütünlüğünü sağlamaktır. Fasetlerin dejenerasyonu sadece ağrı değil, kas tutulmaları ve hareket kısıtlılıkları ile de ilişkili bulunmuştur.

Disk fıtığı ve ağrı süreçleri yanlış anlaşılmış konulardan biridir. Diskin kendisinin ağrımadığı bilinmektedir. Genellikle ağır kaldırma ve benzeri zorlanmaların omurlar arasındaki disklerin fıtıklanmasına yol açtığına, bu fıtığın da omurilikten çıkan sinirlere baskı yaparak ağrı oluşmasına neden olduğuna inanılır. Oysa bu kanıtlanmış değildir.

MR, BT (Bilgisayarlı Tomografi), Diskler/Fıtıklar ve Bel Ağrıları

2014 yılından itibaren yapılan 33 araştırmanın incelendiği bir çalışmada, hiçbir ağrı vb yakınması olmayan her yaştan 3110 kişinin Bilgisayarlı Tomografi ve MR görüntüleme sonuçlarını değerlendiren araştırmaların sonuçları gözden geçirilmiştir. Hiçbir ağrı yakınması olmayan asemptomatik bireylerde, disk dejenerasyonu görülme sıklığının 20 yaşındaki bireylerin %37 iken, 80 yaşındaki bireylerin %96’sına yükseldiği görülmüştür. Disk şişkinliği görülme sıklığı 20 yaşındakilerde %30 iken bu oran 80 yaşındakilerde %84’e yükselmiştir. Disk çıkıntısı görülme sıklığı 20 yaşındakilerde %29 iken bu oran 80 yaşındakilerde %43’e yükselmiştir. Anüler fissür (fıtık) görülme sıklığı ise 20 yaşındakilerde %19 iken bu oran 80 yaşındakilerde %29’a yükselmiştir. Buna rağmen bu kişilerin ağrı yakınması bulunmamaktaydı Brinjikji 2015.

Oysa sorun, hemen daima sırt kasları ile başlar.

Sağlıklı bir gerginliğe sahip sırt kasları omurgamızı stabilize ederler. Zayıf kaslar veya büyük bir göbek gibi etmenler, tüm duruşu bozarak omurgamızı hizadan çıkarabilir. Yanlış hizalama, omurgaya inanılmaz bir yük bindirir.

Kaslarımız fasya denilen kas kılıfları ile sarılmışlardır ve fasyalar tendon adı verilen uzantıları ile kemiklere tutunurlar. Beyinden gelen emirle, veya omurilikten gelen refleks uyarı ile çizgili kaslar kemikleri böyle hareket ettirirler.

Omurilikten gelen refleks uyaranlar iç organlarımızın otonom çalışmasını sağlayan ve duygularımızdan da etkilenen otonom sinir sisteminin de omurga duruşunu etkilemesine yol açar.

Faset eklem zarları dahil, omurganın bütün bağ dokusu yapılarında ve kan damarlarında duyusal ve otonom sinir lifleri bulunur. İki tip duyu nöronu vardır: omurganın göğüs ve bel seviyelerinde bulunan sırt sinir yumaklarından kaynaklanan sempatik nöronlar; ve vagus sinirinin alt yumağından veya sakral S2-S4 seviyelerinde bulunan sırt sinir yumaklarından kaynaklanan parasempatik nöronlar.

Enflamatuar eklem hastalıklarında duyusal ve sempatik sinir sisteminin rolü konusunda kanıtlar artmaktadır. Bel faset eklemlerinde tanımlanan nöropeptidler, bel ağrısının patogenezinde önemli bir rol oynadığını kanıtlayabilir.

Gerek boyun, gerekse bel fıtığını yaratan süreç, omurgayı destekleyen kas ve fasyalarda (kas kılıfı) meydana gelen kronik kasılma ile başlar, çoğunlukla ağrıyı oluşturan sebep budur. Bu sırada ağrılı bölgedeki kasların gerilmesi de omurganın doğal S şeklinin bozulmasına katkıda bulunmaya başlar ve bunun nerede ise kaçınılmaz bir sonucu olarak diskler fıtıklanır. Ağrı genellikle fıtıklanmadan önce başlamıştır.

Araştırmalarda ağrıya yol açacak bir fıtık olmadığı halde şiddetli ağrı çekenlere ve birden fazla ilerlemiş fıtığı olduğu halde ağrı çekmeyen yük işçileri tespit edilmiş, böylelikle ağrı ile fıtık arasındaki ilişkinin sanıldığı gibi doğrusal olmadığı ortaya çıkmıştır. İşte bu nedenle fıtık ameliyatı olan kişiler bazen ağrılarının devam ettiğinden yakınırlar.

Kuşkusuz, fıtıklanmış diskin sinirlere baskı yapması ile kol/bacak ağrısı ve his kaybı ve güçsüzlük gibi belirtiler de zamanla oluşabilir.